위탁아동 심리·정서지원 멘토링

“멘토링 데이트-알콩,달콩” 멘토 신청서

사진		성 명	(한글) (한자)				접수 번호	2019-00
		생년월일	년 월 일 (만 세)
		연 락 처	자택		휴대폰
			E-mail
		현 주 소
		계좌번호	※반드시 하나은행으로 기재

학 교 명	기 간		전공학과	학 위
	부터	까지

학력사항

2. 자원봉사활동경력

활 동 처	지역	활동기간		담당업무
		부터	까지

3. 지원경로

□  VMS    □ 홈페이지     □ 기타

4. 지원동기 및 기타사항

지원동기

자격증	(취득일자 . . )		기타사항	결혼여부
				자녀여부
				종교
	(취득일자 . . )
				취미/특기

상기 기재사항은 사실과 다름없습니다.

2019 년   5 월    일

(인)

대전광역시가정위탁지원센터장 귀하